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Article
Police de la facturation/tarification, classification commune des actes médicaux et restitution de l’indu
Police de la facturation/tarification, classification commune des actes médicaux et restitution de l’indu
À la faveur d’un contrôle de la facturation/tarification d’un professionnel de santé, un organisme de sécurité sociale constate qu’un médecin pratique une technique qui n’est pas admise au remboursement mais facture des actes accessoires qui sont en revanche renseignés dans la classification commune des actes médicaux. La Cour de cassation considère à juste titre que le principal ne devant pas être remboursé, l’accessoire suit le même sort.
Le système de couverture du risque maladie est ainsi fait que la dépense de santé est ordonnée par les professionnels de santé, charge pour les organismes de sécurité sociale d’assurer un contrôler ex post de la feuille de soins (appelée plus vulgairement « feuille maladie » réglementée aux art. R. 161-40 s. CSS) et de notifier autant que de besoin un indu. Le contrôle consiste à vérifier la parfaite corrélation de l’acte ou de la prestation médicale avec la classification commune des actes médicaux, laquelle renseigne les conditions de remboursement. C’est un aspect du métier qui est rarement connu des usagers du système de santé et insuffisamment maîtrisé par de nombreux professionnels de santé, lesquels n’ont pas toujours le réflexe de s’adresser à leurs syndicats respectifs qui sont en capacité de les accompagner pour prévenir cette chausse-trappe ou bien encore analyser la notification d’un indu.
En l’espère, un médecin algologue libéral, spécialisé dans la prise en charge de la douleur chronique, fait l’objet d’un contrôle relativement à la facturation et à la tarification d’une série d’actes professionnels. Après examen, il ressort que l’intéressé a facturé des actes associés à des prestations qui ne sont pas admises au remboursement. La caisse lui réclame par voie de conséquence la restitution de l’indu, ce qu’il conteste devant le juge de la sécurité sociale. Saisi en dernier ressort, le Tribunal judiciaire d’Angers lui donne raison et annule la notification de l’indu. La deuxième chambre civile casse le jugement rendu et renvoie les parties devant le Tribunal judiciaire de Nantes.
L’affaire, qui est plutôt...
