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Article
Assurance maladie : formalités d’entente préalable
Assurance maladie : formalités d’entente préalable
Aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme d’assurance maladie lorsque les formalités de l’entente préalable n’ont pas été accomplies, soit par l’assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de l’avance des frais.
par Wolfgang Fraissele 22 juillet 2015
Certains actes ou traitements ne peuvent donner lieu à remboursement que si la caisse a accepté de les prendre en charge après avis du médecin-conseil. Au titre de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, cet « accord préalable peut être exigé pour les prestations dont : - la nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical ; - la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ; - le caractère particulièrement coûteux doit fait l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie ». Le décret du 20 juin 2001 (Décr. n° 2001-532, 20 juin 2001, JO 22 juin) a institué une procédure d’acceptation tacite lorsque les actes soumis à une entente préalable, n’ont pas fait l’objet d’une réponse par la caisse dans un délai de quinze jours...
