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Réflexions sur le tri des patients en période de crise sanitaire

Dans les médias, on entend des politiques ou des familles ne pas comprendre que les personnes résidantes en établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des établissements médico-sociaux, suspectées d’être atteintes par le coronavirus1, ne soient pas prises en charge à l’hôpital ou en clinique et décèdent dans leur EHPAD, c’est-à-dire leur domicile.

par Cécile Manaouille 30 avril 2020

Rapidement, il a été mis en évidence des populations plus vulnérables à l’épidémie de covid-19 : les personnes en situation d’obésité, les personnes âgées avec des comorbidités et/ou en perte d’autonomie, les sujets très âgés. Selon le ministère des solidarités et de la santé, plus de 47 % des patients infectés entrant en réanimation sont en situation d’obésité, l’obésité augmentant significativement le risque d’être placé sous respiration mécanique invasive2. Les formes graves et sévères du covid-19 touchent tout particulièrement ces populations.

Alors un tri doit-il être effectué selon l’âge et le poids du patient pour être admis en réanimation ?

Débattre du « tri des malades » choque l’opinion publique de prime abord. Le phénomène n’est pas nouveau pour les médecins, mais il est médiatisé, depuis mars 2020 et probablement majoré avec la crise sanitaire actuelle. Cela ne choque pas les médecins habitués à évaluer la balance bénéfices risques avant toute décision médicale.

Déjà en temps « ordinaire », c’est-à-dire hors crise sanitaire, chaque médecin fait des choix thérapeutiques, ce qui revient à effectuer un tri. Le terme « tri » peut avoir un aspect choquant. Il conviendrait plutôt d’employer le terme de « choix ». On vise à un choix raisonné et raisonnable du médecin que ce soit pour les actes de prévention, de diagnostic ou de soins.

C’est bien ce qui est fait en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour déterminer la meilleure prise en charge des patients atteints de cancer3. Le médecin fait le choix du traitement qu’il pense le mieux adapté à son patient. C’est ce que font les réanimateurs qui décident d’intuber, de réanimer, d’hospitaliser ou non en réanimation…

Il y a également un choix opéré lorsque le chirurgien retient ou non une indication opératoire selon la pathologie, la gravité du cas, mais aussi l’âge de la personne, les comorbidités… et surtout ses chances de récupération. Le tabagisme est un facteur de risque majeur de la survenue d’infections ou de complications post-opératoires, de même que l’obésité. Il est fréquemment exigé du patient demandeur d’une chirurgie programmée, d’arrêter de fumer ou de maigrir avant d’être opéré. Ce conditionnement de l’indication opératoire à un effort du patient constitue également un tri des meilleurs candidats à la chirurgie.

L’âge, le poids du patient, et d’éventuelles addictions sont importants. En revanche, le niveau socio-économique du patient ou son utilité sociale ne seront pas déterminants4. Cependant, une intervention lourde et nécessitant un suivi complexe fera s’interroger le médecin selon les capacités matérielles, financières et intellectuelles de suivre un programme pré et/ou post-opératoire. Il serait illusoire de proposer un programme thérapeutique comportant de nombreuses contraintes (un régime bien particulier, l’arrêt de toutes ses addictions, un suivi en balnéothérapie, des cures thermales…) à un patient alcoolique, SDF, détenu, en situation de grande précarité ou sans papier, qui, selon les cas, ne pourra pas s’y contraindre. Adapter le traitement aux possibilités matérielles, financières, sociales dont dispose son patient fait partie de la prise en charge personnalisée.

Ainsi, des choix sont faits tous les jours par les médecins, chacun à leur niveau et cela bien avant la crise sanitaire actuelle liée au coronavirus. Le généraliste à l’EHPAD peut décider d’adresser son patient aux urgences ou pas. S’il fait appel au SAMU (service d’aide médicale urgente) pour le transport, un choix est effectué par le médecin régulateur qui peut décider d’envoyer une ambulance, les pompiers, le véhicule médicalisé de SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) ou simplement donner des conseils à l’appelant. Il en est de même au domicile mais en sachant que le patient ou son entourage peut décider de se présenter aux urgences par ses propres moyens. L’urgentiste a le choix d’hospitaliser ou pas son patient. Une fois hospitalisé dans un service de médecine, le médecin devra, en cas d’aggravation, décider de solliciter ou pas une place en réanimation… Plusieurs médecins vont intervenir et prendre chacun des décisions avec une gradation possible dans la prise en charge. Chacun ne pourra procéder à une procédure collégiale formelle mais les échanges, au moins téléphoniques, entre professionnels doivent être l’occasion d’une concertation et non une simple demande de place.

UNE PRISE EN CHARGE LA PLUS ADAPTEE POSSIBLE

C’est au médecin de choisir la prise en charge la plus adaptée, en concertation avec son patient tant qu’il peut s’exprimer. C’est en combinant trois critères que le médecin pourra prendre une décision5 :

1. Recueil de la volonté du patient

Le recueil de la volonté du patient est essentiel tant qu’il lui est encore possible de l’exprimer.

La personne démente peut avoir des intervalles de lucidité où il est possible de la questionner sur ses volontés. « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé »6.

Si la personne ne peut plus exprimer, il convient de pouvoir respecter les volontés et les valeurs du patient, exprimées indirectement par ses directives anticipées, ou rapportées par sa personne de confiance ou ses proches.

Le médecin recherchera si le patient a rédigé ses directives anticipées7 et va interroger à ce sujet, la personne de confiance ou la famille ou des proches. Dans la pratique, cela est difficile puisque le coronavirus étant très contagieux, d’une part les proches peuvent être eux-mêmes contaminés et être confinés. Par ailleurs, même s’ils ne sont pas déjà contaminés, il leur sera le plus souvent interdit de voir leur proche. C’est une dimension inédite de la crise sanitaire actuelle. Les établissements de santé interdisent toutes les visites sauf autorisations extrêmement limitées « sur décision médicale ». C’est terrible pour l’entourage du patient mais aussi pour les soignants. Le fait de voir se dégrader un patient sans qu’il puisse communiquer avec sa famille et qu’il meure sans avoir pu embrasser ses proches une dernière fois, est vécu très douloureusement. Si ajouteront des contraintes avec l’interdiction des soins de conservation8, l’interdiction de la toilette mortuaire, une mise en bière immédiate9 et d’organisation des funérailles avec une vingtaine de personnes au maximum10.

D’ailleurs, l’interdiction de visite dans les établissements de santé s’applique à tous patients, qu’ils soient infectés par le coronavirus ou pas, y compris après un accouchement, de même que l’interdiction des soins de conservation, quelle que soit la cause du décès jusqu’au 30 avril 2020, à ce jour11.

2. La gravité de la pathologie

Il s’agit là d’une évaluation médicale en sachant qu’avec le covid, les soignants font face à un virus inconnu il y a encore quelques mois. Bien que les publications scientifiques soient quotidiennes sur ce sujet, et largement commentées dans les médias grands publics, ce qui est inédit, on reste encore ignorant, faute de recul suffisant, notamment sur le devenir des patients « guéris ». Quel sera le devenir des patients sortis de réanimation ?

3/ L’état antérieur qui comprend l’âge du patient

Pour évaluer l’état de santé et l’autonomie préalable, il est proposé d’utiliser différents outils, par exemple un score de fragilité clinique ou l’indice de performance OMS ou l’échelle d’autonomie de Katz12. Il sera utile d’étudier les comorbidités donc les antécédents de la personne, son état cognitif (en particulier en cas de démence), son état nutritionnel. En pratique, en dehors de l’entourage, c’est le médecin traitant du patient qui est le plus à même de donner des informations à ce sujet, aux professionnels des établissements de santé.

LE TRI DES PATIENTS, UNE PROCEDURE COLLEGIALE

Après cette introduction, nous allons nous appuyer et commenter la prise de position de l’Ordre des médecins, notamment au sujet du tri des patients.

Le conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a publié une prise de position sur les « Décisions médicales dans un contexte de crise sanitaire et d’exception » le 06 avril 2020. Pour l’Ordre, la question de la priorisation entre les patients « ne saurait être retenue qu’en l’absence avérée de toute autre possibilité et s’il est constaté qu’aucune autre alternative ne se présente au terme d’une appréciation collégiale tracée dans le dossier, fondée sur l’état du patient, prenant en compte notamment ses comorbidités. L’âge du patient, sa situation sociale, son origine, une maladie mentale, un handicap ou tout autre facteur discriminant ne peuvent être l’élément à retenir ». Pourtant, la maladie mentale ou le handicap font partie des comorbidités. Il ne serait pas réaliste de ne pas tenir compte d’une démence ou d’un handicap moteur important dans la prise de décision.

Il ne doit pas exister d’âge limite pour entrer en réanimation, même s’il on entend malheureusement parfois des médecins dire « pas de réanimation au-delà de 80 ans ». Selon une enquête publiée en 2008, l’âge ne semble pas être un critère rédhibitoire de prise en charge en réanimation, mais plutôt pousser à une évaluation plus approfondie du patient13. L’âge ne doit pas être le seul critère déterminant pour être admis en réanimation mais doit être pondéré en fonction de l’état général, de son degré d’indépendance et d’une évaluation de la qualité de vie future. « L’âge ne doit pas être un prétexte au refus d’un patient en réanimation »14. L’effet de seuil ne saurait être argumenté ni compris par l’entourage. « Alors hier, il aurait été pris en réanimation et pas aujourd’hui le jour de ses 80 ans ? » Les deux écueils sont d’un côté, admettre tous les patients en réanimation, quel que soit leur âge et courir le risque d’une obstination déraisonnable. À l’opposé, le refus d’admission sur le seul critère de l’âge va hâter le décès ou faire renoncer à traiter des pathologies aiguës curables dont la guérison pourrait améliorer la qualité de vie de la personne âgée.

Nier le critère d’âge et l’état neurocognitif serait faire peser sur les épaules des médecins, intervenants au domicile ou en EHPAD une lourde responsabilité. Ces médecins sont en première ligne et ils se heurtent à des refus de prise en charge de leurs patients âgés ou lourdement handicapés. Soyons clairs, l’appel au 15 pour un résidant d’EHPAD de 98 ans, atteint d’une maladie d’Alzheimer, suspect de covid aboutira exceptionnellement à une hospitalisation.

Il n’est pas choquant de trier les malades à condition que ce soit dans le cadre d’une réflexion bénéfices risques de chaque décision et dans la mesure du possible, en respectant une procédure collégiale. La loi du 22 avril 200515 a prévu une procédure collégiale16 qui permet au médecin de décider en dernier ressort mais pas isolément. La décision est prise par le médecin en charge du patient après concertation avec l’équipe de soins, sur l’avis motivé d’au moins un médecin appelé en qualité de « consultant », dans le respect des directives anticipées et, en leur absence, après avoir recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l’un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient17.

La loi exige l’absence « de lien de nature hiérarchique » entre le médecin en charge du patient et le médecin consultant sans avoir défini ce lien. Contrairement à ce que l’on entend souvent, il ne s’agit pas forcément d’un médecin extérieur au service ni d’un médecin qui n’a pas pris en charge le patient auparavant, ni un médecin d’un autre établissement. Le consultant peut-être un médecin du même service, mais a priori pas le chef de service ou le chef de pôle du médecin en charge du patient. De plus « l’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l’un d’eux l’estime utile »18.

La loi du 22 avril 2005 a été complétée par la loi du 2 février 201619 et laisse une large possibilité de choix au médecin en charge du patient.

« Les actes de traitements et de soins ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu’ils résultent d’une obstination déraisonnable »20. L’obstination déraisonnable c’est lorsque des soins ou des examens apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.

C’est le médecin qui, après avoir respecté les critères de la procédure collégiale, prend la décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) ou de sédation profonde et continue jusqu’au décès. C’est le médecin qui choisit de respecter ou pas les directives anticipées. En effet, les directives ne sont pas impératives dans le cadre de l’urgence ou si le médecin estime qu’elles ne sont pas appropriées. « Les directives anticipées s’imposent au médecin pour toute décision d’investigation, d’intervention ou de traitement, sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsque les directives anticipées apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale »21. Sur ce point, la loi est ambiguë : le verbe « s’imposer » semble donner aux directives anticipées un caractère impératif qui est très vite atténué par les deux situations au demeurant courantes, qui permettent de passer outre.

Si la décision est de limiter ou d’arrêter certaines thérapeutiques, considérées comme déraisonnables, il convient de toujours poursuivre les soins, en particulier les soins de support (confort, nursing, prise en charge de la douleur, des problèmes nutritionnels, des divers troubles somatiques, les perturbations de l’image corporelle, l’accompagnement de fin de vie…)22.

L’accompagnement des patients en situation de fin de vie et de leurs proches doit rester une « priorité des équipes soignantes », au mieux avec le soutien d’une équipe de soins palliatifs. Le recours argumenté à une analgésie proportionnée, à une sédation proportionnée ou profonde et continue maintenue jusqu’au décès doit être garanti23. À cette fin, « l’anticipation d’ouverture d’unités de soins palliatifs devant assurer cette mission doit être encouragée, dans le même temps que l’ouverture des capacitaires de soins critiques »24.

UNE PROCEDURE COLLEGIALE CONTESTEE

La validité de cette procédure collégiale a été contestée par l’Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés (UNAFTC). Le 6 décembre 2017, le Conseil d’État25 a rejeté la demande de l’UNAFTC. À l’occasion de cette question prioritaire de constitutionnalité (QPC)26, le Conseil constitutionnel a confirmé que dans le cas où le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté, il revient au médecin le droit de décider des soins, à l’issue de la procédure collégiale consultative. Cependant, le Conseil constitutionnel a émis deux réserves d’interprétation destinées à garantir le respect des droits des familles :

1. la décision doit être "notifiée aux personnes auprès desquelles le médecin s’est enquis de la volonté du patient, dans des conditions leur permettant d’exercer un recours en temps utile".

2. le recours doit "pouvoir être examiné dans les meilleurs délais par la juridiction compétente aux fins d’obtenir la suspension éventuelle de la décision contestée".

Le médecin demeure ainsi soumis au contrôle du juge pour toute décision de limitation ou d’arrêt de traitement fondée sur le refus d’une obstination déraisonnable.

En l’état actuel, suite à la décision du Conseil constitutionnel du 2 juin 201727, la décision de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) doit être notifiée à la personne de confiance ou, à défaut, à sa famille ou ses proches, dans des conditions leur permettant d’exercer un recours en temps utile. Cela implique que le médecin ne puisse mettre en œuvre cette décision de LATA, qu’après que les personnes concernées, qui pourraient vouloir saisir la juridiction compétente d’un recours, n’aient pu le faire ou obtenir une décision de sa part. Concrètement, il faut informer l’entourage de la décision de LATA et si un membre de l’entourage manifeste son opposition ; lui laisser le temps de saisir le juge des référés (au tribunal administratif pour les soins en établissement public et au tribunal judiciaire pour les soins en établissement privé ou en médecine libérale).

Le Conseil constitutionnel n’a pas précisé de durée du délai minimum, qui dépend évidemment du contexte. Dans le cadre de l’arrêt d’une hémodialyse, d’une antibiothérapie, d’une nutrition, il est possible de se donner quelques jours entre le moment où la décision est prise et l’arrêt effectif et donc annoncer à une famille une décision de LATA quelques jours avant sa mise en œuvre. Pour un patient atteint de cancer, la décision de ne pas poursuivre la chimiothérapie peut attendre quelques semaines. Ne pas poursuivre une ventilation en réanimation, peut être reporté de quelques heures à quelques jours, même si cela est compliqué de garder un patient intubé ventilé alors qu’on a décidé d’arrêter.

Pour ces décisions, le médecin en charge du patient peut décider du moment de la mise en œuvre. C’est encore plus compliqué lorsque la décision de LATA concerne une conduite à tenir en cas de survenue d’événement indésirable. Par exemple, il peut être décidé de ne pas réanimer un patient ni de le transférer en réanimation en cas de détresse respiratoire. On ne sait pas à quel moment surviendra cette complication ni même si elle surviendra mais la décision peut être anticipée. Pour les patients âgés ou polypathologiques atteints de covid, hospitalisés, cette situation est fréquemment rencontrée. En effet, pour certains, la prise en charge sera d’emblée palliative. À l’opposé pour d’autres, tout sera mis en œuvre jusqu’aux techniques pointues de réanimation comme l’ECMO28. Mais de nombreux patients sont dans l’entre deux et on espère leur faire passer le cap aigu avec une oxygénothérapie sans savoir à l’avance si on pourra les guérir, tout en ayant décidé de ne pas les réanimer. Ce sont sans doute les situations les plus complexes et les plus difficiles pour les familles.

À titre d’exemple, dans un arrêt du Conseil d’État29, des médecins du CHU de Nancy ont pris une décision de LATA le 5 juillet 2018, pour un patient hospitalisé en chirurgie avec des lésions encéphaliques graves. Il avait été décidé de ne pas faire appel à l’équipe de réanimation en cas de détresse vitale et de ne pas le transférer en réanimation afin d’éviter toute obstination déraisonnable. Les médecins ont suspendu l’exécution de la décision de LATA, comme prévu par le Conseil constitutionnel, le temps nécessaire à l’exercice d’un recours éventuel au tribunal administratif (TA). La famille du patient a saisi le 8 août 2018 le juge des référés30 qui a rejeté leur demande, puis ont saisi le Conseil d’État. Le 28 novembre 2018, le Conseil d’État a ordonné la suspension de l’exécution de la décision de LATA. Pour le Conseil d’État, il fallait subordonner l’exécution de la décision de LATA à l’absence d’évolution favorable de la situation et en limiter le champ d’application dans le temps en retenant une durée ne pouvant excéder 3 mois. Le formalisme exigé ici paraît contraire à l’usage médical car il est évident que la décision de LATA devait être rediscutée régulièrement en fonction de l’évolution de l’état du patient. Il est important de tracer les grandes lignes de la procédure collégiale dans le dossier médical sans que cela devienne un « contrat », rédigé en termes juridiques où chaque mot devrait être discuté dans l’éventualité d’un litige. Pendant ce temps, du 5 juillet 2018 au 28 novembre 2018, la décision de LATA ne pouvait pas être appliquée, ce qui semble bien long, et encore dans ce dossier, le juge administratif n’a pas sollicité d’expertise qui rallonge les délais.

LE TRI DES PATIENTS DANS LE CADRE DU COVID-19 : DES INJONCTIONS PARFOIS DIFFICILES A METTRE EN OEUVRE

Dans la situation actuelle, où des décisions d’admission en réanimation se prennent aux urgences en quelques minutes, avec une procédure collégiale parfois très limitée, il paraît encore plus difficile de respecter les réserves du Conseil constitutionnel si une famille s’oppose à une limitation des thérapeutiques.

Dans la prise de position de l’Ordre du 6 avril 2020, on peut lire : « Tous les patients atteints du covid-19, dont ceux résidant en EHPAD et autres établissements d’accueil de personnes vulnérables, doivent bénéficier du même accès aux soins et de la même qualité de prise en charge que les autres patients. S’ils présentent des formes sévères ou graves, leur prise en charge dans les établissements de santé adaptés doit être assurée même dans un contexte marqué par la limitation des ressources ».

Cette affirmation conforme à la déontologie, est cependant difficile à mettre en œuvre.

Les critères de choix sont des critères médicaux et non des critères financiers. Les médecins raisonnent en fonction de la balance bénéfices/risques et feront tout pour trouver un lit de réanimation pour leur patient s’ils estiment la réanimation justifiée, quitte à passer une heure au téléphone et/ou à transférer leur patient, quel que soit le moyen (hélicoptère, TGV médicalisé y compris à l’étranger…) ! Cependant, la crise actuelle rend la confrontation plus directe avec les ressources disponibles. Il ne s’agit pas d’un problème d’argent mais d’un principe de réalité et de répartition des moyens disponibles, lorsqu’il manque de médicaments par exemple le Midazolam ou en l’absence de lit de réanimation. Il convient de répartir les moyens disponibles : « si j’envoie une équipe SMUR auprès d’un patient dément en EHPAD, suspect de covid, je n’aurai plus d’équipe disponible pour la prochaine urgence, par exemple un infarctus chez un patient de 40 ans ». Tout en sachant qu’en cas de nécessité, il sera possible de faire appel au SAMU d’un autre département, mais c’est contraignant.

Les médecins reçoivent des injonctions paradoxales. Citons par exemple un Message d’Alerte Rapide Sanitaire (MARS) du 23 mars 2020 du ministère des solidarités et de la santé, concernant les produits sanguins labiles. Il est rappelé aux médecins de respecter les recommandations professionnelles émises par la Haute Autorité de Santé (HAS) tout en leur demandant « de restreindre les indications des transfusions de produits sanguins labiles ». En quoi ce message peut-il modifier les pratiques ? Cela voudrait dire qu’habituellement, on prescrit en dehors des recommandations ? Soit le médecin estime qu’une transfusion est nécessaire et il va la prescrire sans se poser la question du coût ni des réserves. Soit elle n’est pas recommandée et alors le médecin ne devrait pas la prescrire, crise sanitaire ou pas. La seule possibilité de limiter les transfusions est de déprogrammer les chirurgies à risque et non urgentes, ce qui est a été décidé par les autorités depuis la mi-mars 2020.

Ces injonctions paradoxales peuvent entraîner un sentiment d’impuissance pour le médecin qui sur le terrain est confronté à ces demandes de « gestion de la pénurie » et qui doit faire face aux familles revendiquant tel traitement vanté à la télévision… (« on va porter plainte contre vous si vous ne prescrivez pas de la chloroquine… si vous n’hospitalisez pas mon parent en réanimation. »). Ces menaces sont rares mais existent et minent le moral des soignants.

Les prescriptions doivent être fondées sur l’Evidence-based-medecine (EBM), tout en assurant une approche au cas par cas. L’EBM s’appuie sur les résultats prouvés et validés par des études scientifiques bien menées et publiées. L’EBM, c’est le principe de précaution : « tant que je n’ai pas la preuve de son efficacité, je ne prescris pas tel médicament ». C’est ne mettre en œuvre un traitement qu’une fois les risques et les bénéfices établis. A l’inverse, des médecins voudront tout tenter : « si j’ai le moindre espoir, je dois essayer et au pire, ça ne marchera pas ». D’où les oppositions dans le cadre du traitement par l’hydroxychloroquine dans le covid 19. D’un côté, les médecins qui attendent des publications leur démontrant l’intérêt du médicament pour le prescrire et de l’autre côté, des médecins prêts à l’utiliser « à titre compassionnel » ou pour ne pas faire perdre de chance à leurs patients. Le risque est qu’en cas d’effet secondaire grave, ces médecins se verront peut-être reprocher une prise de risque injustifiée. S’ajouteront également des questionnements concernant des prescriptions hors autorisation de mise sur le marché (AMM) ou sur le consentement du patient dans le cadre d’essais cliniques.

Les divers traitements présentés comme efficaces et largement débattus dans les médias font rapidement l’objet de craintes quant à leur disponibilité ; ce qui amène les autorités à devoir prendre des mesures de contrôle en urgence. Le Gouvernement, agissant par la voie de décrets en Conseil d’Etat, est autorisé à restreindre la prescription et la délivrance de certains médicaments, « dans l’intérêt de la santé publique »31. Par exemple, par deux décrets des 25 et 26 mars 202032, le Premier Ministre a limité l’administration de l’hydroxychloroquine33 pour soigner les patients atteints du covid-19 à des conditions très strictes34. De même, un arrêté a limité jusqu’au 11 mai 2020, la dispensation par les pharmacies d’officine de spécialités contenant de la nicotine, substance présentée comme possiblement protectrice contre le coronavirus35.

L’Ordre des médecins a alerté les médecins par un communiqué du 23 avril 2020 en rappelant la prudence nécessaire avant de faire des communications tonitruantes. Lorsque le médecin participe à une action d’information du public, « il doit ne faire état que de données confirmées, faire preuve de prudence et avoir le souci des répercussions de ses propos auprès du public »36. « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical »37. L’Ordre se dit vigilant sur les prescriptions hors AMM, des possibles défauts de consentement lors de protocole de recherche et brandit la menace de procédure disciplinaire voir de saisine du directeur général de l’ARS, qui a le pouvoir de suspendre immédiatement l’activité du médecin38.

Il est noté dans la publication de l’Ordre des médecins du 6 avril 2020 : « Nous l’affirmons, aucune contrainte politique, administrative, organisationnelle, ne peut imposer à un médecin des critères de prise en charge pré déterminés par d’autres acteurs ».

Certes, cela est conforme à la déontologie et en particulier à l’article R 4127-95 CSP : « Le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un autre médecin, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions.

En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part du médecin, de l’entreprise ou de l’organisme qui l’emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et dans l’intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce ».

Cependant, dans les établissements de santé, la liberté de prescription39 est dépendante des choix et des marchés décidés par les pharmaciens. Parfois le médecin prescrit du Doliprane® et le patient recevra du Dafalgan®, une autre forme commerciale du même médicament, le paracétamol. Avec la crise sanitaire, les pratiques changent. Par exemple, les commandes de médicaments d’anesthésie et de réanimation (2 hypnotiques soit midazolam et propofol et 3 curares) sont désormais gérées au niveau national et non plus par la pharmacie à usage intérieur (PUI) de chaque établissement40. L’État achètera, seul, ces médicaments et plus les établissements de santé à compter du 27 avril 2020 et décidera des approvisionnements des établissements en lien avec les ARS (agences régionales de santé)41.

Le médecin n’exerce pas dans une bulle coupée du monde extérieur. La pandémie mondiale de covid-19 entraîne des situations où l’équilibre habituel entre les besoins médicaux et les ressources disponibles est rompu. Les médecins peuvent être amenés à faire des choix difficiles et des priorisations dans l’urgence. Dans le cadre de la crise sanitaire actuelle, le médecin doit concilier l’éthique collective (le juste soin au moindre coût, la rationalisation et la préservation des moyens disponibles) et une éthique individuelle (le meilleur soin pour mon patient). Les politiques peuvent donner des directives, faciliter les approvisionnements, réquisitionner du matériel, octroyer des moyens financiers supplémentaires…mais ne seront jamais face au patient au moment du choix thérapeutique.

Cette crise inédite oblige chacun à être imaginatif et trouver des solutions alternatives afin de pallier le manque de masques, de solutions hydro alcooliques, de respirateurs, de médicaments anesthésiques mais aussi le manque de personnel qualifié. Autant le personnel paramédical (infirmiers, aides-soignants) peut être redéployé dans les services de prise en charge des patients covid, autant c’est beaucoup plus compliqué pour les médecins. Beaucoup de médecins et de chirurgiens sont aujourd’hui en sous-activité, contraints de n’assurer que les urgences de leur spécialité, alors que notamment les généralistes, les urgentistes, les infectiologues, les anesthésistes et réanimateurs et les virologues sont en première ligne. Selon des chiffres communiqués par l’Assurance-maladie, au cours de la dernière semaine du mois de mars 2020, l’activité des généralistes a baissé de 40 %, celle des spécialistes de 70 %.

ET L’INTERET DU PATIENT ?

L’Ordre nous demande d’avoir pour seul objectif « l’intérêt du patient ». Effectivement, mais tout dépend ce que l’on entend par « intérêt » : s’agit-il de lui prolonger la vie à tout prix ou s’agit-il d’accompagner au mieux une fin de vie en évitant toute obstination déraisonnable ?

Aujourd’hui, les patients très âgés, dépendants et/ou déments ne sont pas hospitalisés même s’ils sont atteints par le coronavirus. L’absence d’hospitalisation ne veut pas dire absence de soins, ce qui est malheureusement ressenti ainsi par des familles. Au contraire, rester dans son cadre de vie habituel, bénéficier de soins de confort ou de nursing, être accompagné sera plus confortable. Majoritairement, les personnes âgées expriment une préférence pour une fin de vie en EHPAD plutôt que de « mourir sur un brancard aux urgences » ou dans l’anonymat d’une chambre d’hôpital, éloigné de leur entourage. Le patient hospitalisé pour covid sera entouré de soignants tous identiques, habillés comme des « cosmonautes », qui ne le touchent que pour des gestes techniques et avec des gants et dont il ne voit même pas le sourire sous leur masque ! Dans un EHPAD, l’environnement sera moins médicalisé et moins angoissant ; les visites étant de nouveau possibles sous conditions strictes. Lors d’une conférence de presse, le ministre de la Santé, Monsieur Olivier Véran, a annoncé, le 19 avril 2020, le rétablissement dès le 20 avril 2020 d’un "droit de visite pour les familles" dans les EHPAD, dans des conditions "extrêmement limitées"42 répondant à une demande des familles et des établissements, d’assouplissement du confinement43.

Il est évident que l’entrée en réanimation d’un patient dément, résident en EHPAD de plus de 90 ans est plus que discutable car les chances de s’en remettre sont minimes. Il en est de même pour un patient plus jeune mais polyhandicapé et dépendant. Il faut avoir le courage de l’expliquer aux familles qui le plus souvent, le comprennent parfaitement bien. Communiquer avec l’entourage afin que les proches puissent donner du sens à ce qui leur fait peur. La transparence vis-à-vis des familles est capitale pour eux-mêmes mais aussi pour éviter des procédures ultérieures et doit absolument être tracée dans le dossier médical.

L’Ordre des médecins rappelle à juste titre, qu’il convient de déterminer, parmi ses patients, « non pas une personne, non pas un âge, mais celui d’entre eux qui a le plus de chances de survivre ». Le critère essentiel est de savoir quelles sont les chances de sortir vivant de la réanimation sans séquelle majeure, que l’on soit en pleine période de crise sanitaire ou pas !

En EHPAD ou en ville, les médecins généralistes sont confrontés à des patients qui refusent d’aller à l’hôpital de peur « d’attraper le virus ». Ce refus de soins doit être entendu et respecté. Bien sûr, se posera la question de l’accompagnement des derniers moments, si une détresse respiratoire survient ou lors d’une longue agonie douloureuse. Tout cela devrait s’anticiper avec une prise en charge palliative dans la mesure du possible, pour éviter une hospitalisation sur les dernières heures de vie qui sera toujours vécue comme un échec. L’idéal est d’anticiper un éventuel recours à l’hospitalisation dès l’évaluation clinique initiale et le réévaluer régulièrement. Dans tous les cas, toute décision, d’hospitalisation ou pas, doit être tracée dans le dossier médical. Nous n’insisterons jamais assez sur la traçabilité de la démarche et de la décision collégiale amenant au choix de telle ou telle prise en charge palliative ou curative. On ne devrait pas lire dans les dossiers des laconiques « NTBR » pour « Not to be resuscitated » (ne pas réanimer) alors qu’une synthèse des démarches entreprises dans le cadre de la procédure collégiale doit être tracée.

Les professionnels de santé de ville, intervenant à domicile ou en EHPAD, en hospitalisation à domicile (HAD) doivent être aidés pour éviter un sentiment d’abandon. Les aider, c’est leur proposer des recommandations de bonne pratique44, des stratégies thérapeutiques, à condition qu’elles soient compatibles avec la réalité du terrain hors établissement de santé et une écoute, que ce soit par un médecin régulateur du SAMU, une unité mobile gériatrique ou une équipe mobile de soins palliatifs, un réseau d’entraide médicale éthique pour pouvoir échanger sur la prise en charge, mais aussi les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD).

Au final, c’est le médecin en charge du patient qui prendra une décision, guidé par les autres soignants (autres médecins spécialistes, paramédicaux) et à condition d’en discuter avec le patient et/ou son entourage.

L’indépendance du médecin est de pouvoir s’écarter des recommandations de bonne pratique dans le cas précis de tel patient, à condition d’argumenter et de tracer dans le dossier médical, ses choix. Mais les médecins ont besoin de ces recommandations et référentiels… même si la médecine ne peut pas être entièrement standardisée et heureusement. À l’heure de l’intelligence artificielle, un robot aura encore des difficultés à analyser une impression clinique, le ton d’une conversation, l’ordre de présentation des plaintes, le langage corporel et l’attitude du patient… La crise sanitaire actuelle aura permis un développement majeur de la télémédecine mais également des télésoins45, y compris par les kinésithérapeutes46, mais ne remplacera pas le contact humain direct et restera une modalité pratique mais moins performante.

« L’Ordre est là pour guider les médecins dans l’intérêt des patients et sera à leurs côtés pour les accompagner ». Certes, mais l’Ordre est également en charge du contentieux disciplinaire devant la chambre disciplinaire de première instance au niveau régional puis la chambre disciplinaire nationale (Conseil National de l’Ordre). La procédure ordinale pouvant aller jusqu’au Conseil d’État quel que soit le statut du médecin, salarié du privé ou du public ou libéral.

La crise sanitaire que nous vivons, peut nous faire craindre de nombreuses procédures à venir y compris devant les instances ordinales pour « discrimination » dans l’accès aux soins, non respect de la vie et de la dignité des personnes et défaut d’accompagnement du patient en fin de vie… A notre avis, la prise de position très prudente du 6 avril 2020 du conseil de l’Ordre n’aidera pas les soignants confrontés à des mises en cause par des familles de patients devant l’instance ordinale. Et malheureusement on peut prévoir des procédures ordinales à venir. Le nombre de procédures contre les ministres liés au covid est déjà important, que ce soit devant le tribunal administratif, ou au pénal devant la cour de justice de la République47. Dans le cadre de l’épidémie de covid-19, la CJR a d’ailleurs déjà reçu au moins six plaintes, tandis qu’une plateforme en ligne, plaintecovid.fr, a été mise en place par un réseau d’avocats et de militants. Une manière de faciliter et multiplier les plaintes contre X, via le remplissage numérique d’un formulaire.

Il faut accompagner les médecins dans leurs choix difficiles. Il s’agit d’éviter une obstination déraisonnable alors que le bénéfice attendu est (quasi) inexistant. Tirer bénéfice d’une réanimation, c’est ne pas y mourir quasi obligatoirement ou en sortir avec des séquelles gravissimes. Comme l’écrit Frédérique Leichter-Flack, « le tri médical n’a pas vocation à choisir qui aura ou non droit à la vie, mais à sauver le plus de vies possible »48.

CONCLUSION

Choqués par la notion de tri, certains citent le serment d’Hippocrate rappelant le devoir d’assistance à tous les malades. En effet, la loi, mais aussi la déontologie médicale, nous imposent d’accorder des soins à tous sans discrimination49.

« Le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données de la science. »50

Le serment d’Hippocrate, réactualisé par l’Ordre national des médecins en 201251, fait dire à chaque médecin la phrase suivante : « Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément ». Cela correspond à la loi actuelle qui permet de soulager les souffrances et d’accompagner le patient en limitant ou en arrêtant un traitement jugé déraisonnable mais sans injection de médicaments dont le seul but serait le décès du patient.

Le tri n’est pas effectué sur des critères de religion, d’orientation sexuelle du patient ou de la couleur de sa peau… Une telle pratique serait inadmissible. Notre devoir d’assistance n’impose pas de mettre en œuvre des thérapeutiques comportant plus de risques que de bénéfices pour le patient dans l’unique objectif de prolonger sa vie coûte que coûte. Notre déontologie de médecin nous impose aussi d’éviter toute obstination raisonnable.

Au final, le problème n’est donc pas de savoir s’il faut « trier » ou plutôt « choisir » selon des critères médicaux les patients qui seront hospitalisés ou admis en réanimation, car c’est ce qui se fait déjà et bien avant la crise sanitaire actuelle. Il faut se soucier du devenir de ceux qui n’ont pas été admis et qui vont être pris en charge par des équipes qui doivent être absolument soutenues car elles seront confrontées à des fins de vie difficiles alors même que souvent les patients ne pourront pas être entourés par leurs proches.

Le soutien aux équipes est donc primordial face à cet afflux de patients qui n’est pas ponctuel comme dans le cas d’une catastrophe, d’un attentat ou d’un accident mais qui va durer malheureusement plusieurs mois. Des soignants qui n’en avaient pas l’habitude, sont confrontés à des décès de patients atteints de covid, notamment en pathologie infectieuse, où les plus anciens se remémorent la période des décès du SIDA.

Il est aussi important en ces temps d’épidémie, pour chaque personne majeure de désigner sa personne de confiance, et lui confier ses directives anticipées. Ce sera une aide précieuse pour le médecin à l’heure de faire des choix, si le patient n’est plus en état de s’exprimer.

Il est certes difficile d’anticiper sa fin de vie, y compris pour les soignants, mais en ces temps d’épidémie, c’est le moment de désigner sa personne de confiance, d’écrire ses directives anticipées et de le mentionner dans son dossier médical partagé (DMP).

 

 

Notes

1. Maladie liée à une infection par le coronavirus SARS-CoV-2 (covid-19 est l’acronyme anglais de coronavirus infectious disease 2019).

2. site du ministère des solidarités et de la santé MSS. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche-obesite-covid-19.pdf

3. La RCP est une obligation pour les patients atteints de cancer, définie à l’article D. 6124-131 du code de la santé publique, depuis le décr. n° 2007-389, 21 mars 2007.

4. Haut Conseil de la santé publique, avis relatif à la prise en charge des cas confirmés d’infection au virus SARS-CoV-19, 5 mars 2010.

5. · 16 mars 2020 : recommandation professionnelle multidisciplinaire opérationnelle (RPMO) Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques (SC) en contexte de pandémie covid-19.
· 19 mars 2020 : Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) : décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à covid-19.

6. CSP, art. L. 1111-4.

7. Selon les enquêtes, on est au mieux à 15 % des Français qui ont rédigé leurs directives anticipées.

8. Arrêté du 28 mars 2020 modifiant l’arrêté du 12 juill. 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction de certaines opérations funéraires mentionnées à l’article R. 2213-2-1 du code général des collectivités territoriales : ajout de l’infection par le virus SRAS-CoV-2.

9. Décr. n° 2020-384, 1er avr. 2020 complétant le décr. n° 2020-293, 23 mars 2020, prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire. Il s’agit de mesures transitoires en vigueur jusqu’au 30 avril 2020.

10. Décr. n° 2020-352, 27 mars 2020, portant adaptation des règles funéraires en raison des circonstances exceptionnelles liées à l’épidémie de covid-19.

11. Décr. n° 2020-384, 1er avr. 2020.

12. 16 mars 2020 : RPMO Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques en contexte de pandémie covid-19.

13. M. Borel, B. Veber, F. Robillard, J.-P. Rigaud, B. Dureuil et C. Hervé, L’admission du sujet âgé en réanimation : l’âge influence-t-il l’accès aux soins ?, Annales françaises d’anesthésie et de réanimation (AFAR), 2008, vol. 27, n° 6, p. 472-480.

14. S. Beloucif, Comment lutter contre les refus d’admission des personnes âgées en réanimation ?, AFAR 2008, 27(6), p. 470-471.

15. Loi n°2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie.

16. art L 1111-4 CSP, art L 1110-5-1

17. Art R 4127-37-2 CSP

18. art R 4127-37-2 CSP

19. loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie

20. art L 1110-5-1 CSP

21. art L 1111-11 CSP.

22. La notion de soins de support est retrouvée dans la circ. DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie mais pas dans le code de la santé publique.

23. art L 1110-5-2 CSP

24. Covid-19 : réanimation ou soins critiques, comment trier les patients ? L’ARS Île-de-France propose un soutien éthique Dr Irène Drogou - publié le 24 mars 2020

25. Conseil d’État 6 décembre 2017, n° 403944

26. Cons. const. 2 juin 2017, n° 2017-632 QPC (question prioritaire de constitutionnalité)

27. il ne s’agit pas d’une jurisprudence qui reflète l’avis des juges sur des cas d’espèce mais d’une QPC où le Conseil constitutionnel nous fournit des indications sur l’interprétation de la loi, ce qui a plus de valeur que la jurisprudence et s’applique que l’on soit dans un établissement de santé public ou privé (en droit privé et en droit administratif)

28. ECMO (extracorporeal membrane oxygenation ou oxygénation par membrane extracorporelle) désigne, en réanimation, une technique de circulation extracorporelle.

29. Conseil d’État 28 novembre 2018 n° 424135

30. ordonnance du juge du tribunal administratif de Nancy n° 1802221 du 9 août 2018

31. Art L 5121-20 CSP 10°

32. Décrets n°2020-314 et n° 2020-337 des 25 et 26 mars 2020, complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

33. L’hydroxychloroquine, commercialisé en France par le laboratoire Sanofi sous le nom de Plaquénil®, dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour certaines indications comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus

34. aux formes les plus graves du coronavirus et dans les établissements hospitaliers

35. Arrêté du 23 avril 2020 complétant l’arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire NOR : SSAZ2010368A

36. Art R 4127-13 CSP

37. Art R 4127-14 CSP

38. Article L 4113-14 CSP : En cas d’urgence, lorsque la poursuite de son exercice par un médecin expose ses patients à un danger grave, le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) dont relève le lieu d’exercice du professionnel prononce la suspension immédiate du droit d’exercer pour une durée maximale de 5 mois. Il entend l’intéressé au plus tard dans un délai de 3 jours suivant la décision de suspension.

39. Article R 4127-8 du code de la santé publique et article L 162-2 du Code de la sécurité sociale

40. Décret 2020-466 du 23 avril 2020 complétant le décret no 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

41. Message d’Alerte Rapide Sanitaire (MARS) du ministère des solidarités et de la santé du 20 avril 2020 Référence : mars N°2020_37 concernant l’approvisionnement des établissements de santé pour certains médicaments prioritaires

42. Le protocole relatif aux consignes applicables sur le confinement dans les ESSMS (Établissements et Services Sociaux ou Médico-Sociaux hébergeant des personnes âgées et des personnes en situation de handicap) et unités de soins de longue durée (USLD) a été rendu public le 20 avril 2020.

43. Covid19 : analyses et propositions de la CNDEPAH présidée par Emmanuel Sys. La CNDEPAH (conférence nationale des directeurs d’établissements pour personnes âgées et personnes handicapées) a transmis, le 17 avril, des propositions à Monsieur Olivier Véran, Ministre des Solidarités et de la Santé.

44. · 10 février 2020 : Société française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP) : Outils et ressources soins palliatifs et covid-19. Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie. Recommandation de bonne pratique.
· 13 mars 2020 : covid-19 : contribution du comité consultatif national d’éthique (CCNE) : Enjeux éthiques face à une pandémie, réponse à la saisine du ministre en charge de la santé et de la solidarité.
· 16 mars 2020 : Société Française d’accompagnement et de Soins Palliatifs : Enjeux éthiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques en contexte de pandémie covid-19, Pistes d’orientation provisoires.
· 19 mars 2020 : SFAR : décision d’admission des patients en unités de réanimation et unités de soins critiques dans un contexte d’épidémie à covid-19.
· 24 mars 2020 : Recommandation professionnelle multi-disciplinaire opérationnelle (RPMO) Aspects éthiques et stratégiques de l’accès aux soins de réanimation et autres soins critiques (SC) en contexte de pandémie covid-19.
· version 4 du 7 avril 2020 : Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF avec la mise en œuvre avec la mission COREB nationale.
· 8 avril 2020 Haut Conseil de la santé publique avis relatif à la prise en charge à domicile ou en structure de soins des cas de covid-19 suspectés ou confirmés (complémentaire aux avis des 5 et 23 mars 2020).
· 16 avril 2020 Réponses rapides dans le cadre du covid-19 - Prise en charge des patients post-covid-19 en Médecine Physique et de Réadaptation (MPR), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), et retour à domicile Validée par le Collège le 16 avril 2020 HAS.
45. les télésoins sont pratiqués par des paramédicaux alors que la télémédecine relève des médecins.

46. Les kinésithérapeutes sont autorités à pratiquer des actes de télésoin suite à l’arrêté du 16 avril 2020 complétant l’arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d’organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l’épidémie de covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire NOR: SSAZ2009852A

47. La cour de justice de la République, juridiction d’exception apte à juger les membres du gouvernement, pourrait être supprimée selon le Projet de loi constitutionnelle pour un renouveau de la vie démocratique présenté en conseil des ministres le 28 août 2019. Les ministres seraient jugés par la cour d’appel de Paris.

48. Frédérique Leichter-Flack, Le Monde du 18 mars 2020.

49. article R 4127-7 du Code de la santé publique (CSP)

50. article R 4127-32 du CSP

51. Serment d’Hippocrate disponible en ligne.

 

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